¿Dosis anual de refuerzo con las vacunas bivalentes?
¿Por qué una dosis anual de refuerzo con las vacunas bivalentes NO ES COMO la vacuna anual contra la influenza? ¿Por qué se necesitan estudios en humanos (no en 8-10 ratones)?
Recientemente, la Administración de Alimentos y Medicamentos
(FDA, por sus siglas en inglés) otorgó la autorización
de uso de emergencia (EUA, por sus siglas en inglés) a dos vacunas candidatas
bivalentes dirigidas a los sub-linajes BA.4/BA.5.
Las vacunas candidatas bivalentes se autorizaron como dosis de refuerzo única,
al menos dos meses después de la última dosis de cualquier vacuna candidata existente
contra la COVID-19. La vacuna candidata bivalente de Moderna fue autorizada
para su uso en personas ≥ 18 años. La vacuna candidata
bivalente de BioNTech-Pfizer fue autorizada para su uso en personas ≥ 12 años [1].
Sin embargo, está autorización de la FDA está basada solamente en datos preclínicos (i.e., datos en ratones). No se realizaron ensayos clínicos (i.e., datos en humanos). La autorización ha generado críticas de un gran sector del mundo académico, y en especial desde Estados Unidos. Básicamente, la FDA ha bajado demasiado el listón para otorgar la EUA a cualquier vacuna candidata contra la COVID-19.
Los defensores de está decisión dicen que es como la vacuna anual contra la influenza. ¿Pero lo es?
Un comentario aparte, la vacuna anual contra la influenza solo está basada en datos preclínicos (i.e., datos en animales) y de laboratorio.
Regresando a la pregunta, la respuesta es NO. Una dosis anual de refuerzo con las vacunas candidatas bivalentes NO ES COMO una vacuna anual contra la influenza. A continuación, una breve lista de las diferencias.
1) Es mucho más reactogénica
Las vacunas candidatas (monovalentes/bivalentes) contra la COVID-19 son muchas más reactogénicas que las vacunas contra la influenza. A corto plazo, las vacunas candidatas contra la COVID-19 generan una tasa más alta de eventos adversos y esa es una diferencia sobresaliente. Esta es la causa del porque muchas personas tienen que tomar uno o más días de descanso después de la vacunación. Por ejemplo, las vacunas candidatas contra la COVID-19 producen más mialgia, fiebre, escalofríos, sudores nocturnos que las vacunas contra la influenza.
Por lo tanto, se necesitan ensayos clínicos (i.e., datos en humanos) para determinar la seguridad, reactogenicidad e inmunogenicidad de estas vacunas candidatas bivalentes previa a su autorización.
2) La vacuna anual contra la influenza trata de predecir qué variantes podrían llegar a ambos hemisferios (norte/sur), mientras que las vacunas candidatas bivalentes se basan en sub-linajes que ya están circulando con una alta prevalencia (> 90% circulación), en el caso de los Estados Unidos. Con las vacunas candidatas bivalentes ni siquiera se esta intentando de predecir lo que podría suceder, por lo que no se trata de lo que vendrá en el futuro, se trata de lo que ha estado ocurriendo en estos momentos y esa es la diferencia más fundamental.
Sumado a esto, nadie intenta vacunar a personas que acaban de tener exactamente la misma variante de influenza con la vacuna contra la influenza y, sin embargo, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) sugieren las vacunas candidatas bivalentes en personas que acaban de contraer la COVID-19 debido a BA.4/BA.5.
3) La tasa de mortalidad por infección (IFR, por sus siglas en inglés) de la COVID-19 es actualmente menos letal que la influenza, particularmente para los jóvenes. La COVID-19 es menos letal que la influenza.
4) Es una plataforma nueva (i.e., ARNm). ¡Aún hay incógnitas desconocidas! En otoño de 2020, se pudo estimar razonablemente los riesgos y beneficios conocidos, así como los riesgos y beneficios desconocidos; y estaba muy claro que lo que se desconocía no podía superar el beneficio conocido (e.g., decir que una persona de 70 años no estaba vacunada y que podría contraer la COVID-19). Ese beneficio conocido fue tan tremendo en los ensayos clínicos de control aleatorizados que no había nada que pudiera ser una señal que pudiera hundir eso, pero a medida que se avanza en refuerzo tras refuerzo tras refuerzo año tras año, construcciones novedosas sin datos aleatorios aparecen y el equilibro de riesgos y beneficios conocidos y desconocidos cambia sustancialmente y ahora estamos en una situación en la que simplemente no sabemos qué le sucederá a alguien si recibe 4, 5, 10 o 25 dosis de refuerzos con vacunas candidatas de ARNm y eso es diferente a la vacuna contra la influenza, que no usa una plataforma nueva como la ARNm.
5) El SARS-CoV-2 no es influenza. Existe la preocupación de que no sea tan fácil extrapolar el SARS-CoV-2 de ratón a humano, un virus que es bastante diferente a la influenza. Además, no se puede establecer de manera confiable la “correlación de protección” con solo el conteo de los anticuerpos generados en ratones. Los datos en ratones no pueden demostrar una mejora en la prevención de la COVID-19 severa, hospitalizaciones o muertes.
Comentarios
Los defensores de está decisión argumentan que la FDA sabe lo suficiente sobre cómo funcionan las vacunas para comenzar a manejar las vacunas cantidatas bivalentes como las vacunas anuales contra la influenza. ¿Es cierto? Probablemente si, pero lo que no te dicen abiertamente es que la efectividad de las vacunas contra la influenza fluctúa mucho.
Datos oficiales de los CDC muestran que la efectividad de la vacuna contra la influenza (H3N2) para personas > 6 meses durante la temporada 2021-2022 fue del 16% (IC 95%: -16, 39) para prevenir la infección leve/moderada confirmada por laboratorio [2].
Tal vez solo tal vez toda esta analogía entre las vacunas candidatas bivalentes y la vacuna anual contra la influenza podría hacernos repensar la evidencia existente relacionada a la vacuna anual contra la influenza. El hecho de que hayamos estado haciendo algo durante 20 años o más, no significa que tengamos que continuar con eso en el futuro.
El nivel actual de evidencia para la vacuna anual contra la influenza es datos en animales y luego simplemente aplicar la vacuna ampliamente y luego mirar más adelante en una forma de control de caso negativo de prueba, un tipo particular de diseño de estudio, para evaluar la efectividad de la vacuna, pero los diseños de control de caso negativo de prueba son potencialmente inexactos pueden estar plagados de sesgos de selección, pueden tener factores de confusión incorporados y no siempre brindan una estimación confiable.
Así que supongo que una pregunta importante es, ¿por qué tenemos que usar controles de casos negativos de prueba para probar la efectividad de la vacuna anual contra la influenza? Se podrían realizar ensayos clínicos controlados aleatorios. Los fabricantes de las vacunas contra la influenza están recibiendo mucho dinero, podríamos hacer que realicen un ensayo en el hemisferio sur para darnos una visión futura de lo que esa vacuna podría hacer en el hemisferio norte, o vice versa.
En todo caso, una lección de esta comparación es que deberíamos exigir mejores pruebas para las vacunas contra la influenza y ciertamente necesitamos mejores pruebas para las vacunas candidatas bivalentes contra la COVID-19.
Si desean conocer más sobre las vacunas anuales contra la influenza, pueden visitar las páginas de los CDC [3] y OMS [4].
Referencias
[2] Chung, J.R., Kim, S.S., Kondor, R.J., Smith, C., Budd, A.P., Tartof, S.Y., ... & Flannery, B. (2022). Interim estimates of 2021–22 seasonal influenza vaccine effectiveness—United States, February 2022. Morbidity and Mortality Weekly Report, 71(10), 365-370. doi: 10.15585/mmwr.mm7110a1
[3] https://espanol.cdc.gov/flu/prevent/vaccine-selection.htm
[4] https://www.who.int/initiatives/global-influenza-surveillance-and-response-system
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