Lo que sabemos de la Sputnik V

Las sanciones de guerra han provocado un cortocircuito en el futuro de la Sputnik V en la mayor parte del mundo. El Departamento del Tesoro de los Estados Unidos describió al Fondo Ruso de Inversión Directa (RDIF, por sus siglas en inglés), el intermediario controlado por el estado detrás de la vacuna, como "un fondo para sobornos" para el presidente de Rusia y "emblemático de la cleptocracia más amplia de Rusia". RDIF lo rechaza enérgicamente, por supuesto, pero entre su estado sancionado y las barreras generales para hacer negocios con Rusia y sacar material del país, el suministro continuo se verá gravemente obstaculizado. Con la generación de menos datos clínicos como resultado, es posible que la base de evidencia no sea mucho mejor de lo que es ahora.

La cadena de ensayos clínicos en el desarrollo de la Sputnik V estuvo plagada de problemas. La falta de una pista de investigación adecuada más las preguntas sobre la calidad de la fabricación fueron obstáculos enormes para las autorizaciones críticas, incluidas las de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Europea (UE). Con las inspecciones de fábrica de seguimiento de la OMS en Rusia ahora pospuestas, y Alemania decidiendo congelar la producción local, las posibilidades de autorización parecen aún más bajas. Desde el principio, también hubo una gran escasez, especialmente para la segunda dosis de la Sputnik V (La primera dosis se basa en el adenovirus 26, como la de Jcovden, y la segunda, en el adenovirus 5, como la de Convidecia). Eso llevó a promocionar la primera dosis como una vacuna independiente de dosis única, Sputnik Light.

El resultado ha sido que esta vacuna se usó menos y también se estudió mucho menos. Solo hubo un goteo de datos incompletos de los ensayos rusos: el protocolo y los resultados finales del ensayo de fase 3 nunca se publicaron, y los datos de reacciones adversas no se recopilaron de la manera habitual en ese ensayo, por ejemplo. Y no hay publicaciones para los ensayos de última etapa de Sputnik Light, el uso intranasal de la vacuna o en menores de 18 años. Sin embargo, hubo una avalancha de propaganda y afirmaciones que hacen que el escrutinio sea frustrante y abrumadoramente lento.

A fines del año pasado, la Sputnik V estaba muy por detrás de las principales vacunas. Las 5 grandes son CoronaVac en primer lugar, luego Comirnaty, Covilo, Vaxzevria y Spikevax. Las primeras 4 de ellas representan más de 1,500 millones de dosis cada una, mientras que Sputnik V estuvo más cerca de los 300 millones. Eso es aproximadamente el 2% de la producción mundial de vacunas contra la COVID-19.

Entonces, ¿cómo ha resultado la evidencia? Comencemos con las afirmaciones del equipo Sputnik. La identifican como “la primera vacuna COVID-19 registrada en el mundo con más del 91.6 % de eficacia”, y también afirman que su eficacia en Moscú fue del 97.6 %. De hecho, la de CanSino (Convidecia) fue la primera vacuna autorizada para su uso fuera de los ensayos (en junio de 2020, inicialmente para militares; Sputnik V se registró en agosto). Los resultados preliminares del ensayo de fase 3 de la Sputnik V incluyeron una tasa de eficacia del 91.6 % contra la enfermedad sintomática, en una población blanca del 99% en Moscú. (El 97.6 % proviene de un estudio no controlado que, hasta donde yo sé, nunca se ha publicado).

Una eficacia tan alta colocaría a Sputnik V más cerca de las vacunas Spikevax, Nuvaxovid y Comirnaty que de las otras vacunas basadas en adenovirus. Cuando observa los resultados de eficacia de los ensayos de otros adenovirus, debe tener en cuenta que, a diferencia del ensayo de Sputnik V en Moscú, se realizaron en poblaciones mucho más diversas y, en su mayoría, incluyeron la aparición de variantes de preocupación:

- Vaxzevria (ensayo de Estados Unidos y América Latina) al 74.0%.

- Convidecia de dosis única al 57.5%.

- Dosis única Jcovden al 56.3% y 2 dosis al 75.6%.

El equipo Sputnik ahora afirma que es la "mejor vacuna del mundo", especialmente contra ómicron:

Esa representación de datos tira por la borda las reglas de la investigación clínica. Los datos del uso de la Sputnik V en San Marino se superponen a los resultados de un estudio de control combinado sueco. El equipo Sputnik no explica la fuente de datos de San Marino y no puedo encontrarla (¡hágamelo saber si puede!). Estas son algunas de las razones por las que estos 2 conjuntos de datos no pueden ser lo suficientemente comparables como para presentarse de esta manera:

- El estudio sueco es enorme: más de 1.6 millones de personas, con una alta proporción de vacunas Comirnaty, especialmente en aquellos con alto riesgo de COVID-19. El número de San Marino debe ser pequeño: es un microestado en Italia, con una población de menos de 34,000 personas. (A partir de mayo de 2021, casi el 90% de los vacunados fueron con Sputnik V). Estos no son estudios de igual peso en tamaño o diseño de estudio.

- El estudio sueco es de enero a octubre de 2021, y los datos de San Marino son de un solo mes (noviembre de 2021).

- El estudio sueco incluye una ola de COVID-19, mientras que, en noviembre de 2021, San Marino estaba en una meseta entre las olas de COVID-19.

- Es probable que el tiempo promedio desde que las personas fueron vacunadas sea muy diferente en estos grupos. En el estudio sueco, las personas se contaron como vacunadas 14 días después de la segunda dosis, que es de 3 a 7 semanas después de la primera: y las personas del estudio habían llegado a ese punto hasta 9 meses antes. San Marino no comenzó las primeras dosis de Sputnik V hasta el 25 de febrero de 2021 (con al menos 3 semanas para la segunda dosis).

Ómicron se identificó a fines de noviembre, por lo que ambos conjuntos de datos son anteriores a ómicron y no son la base para la afirmación de superioridad de la Sputnik V contra esta variante. En realidad, a San Marino le fue peor que a la mayoría en la ola de ómicron, aunque, por supuesto, muchos otros factores determinan cómo le va a un país en una ola de COVID-19, no solo qué vacuna se usó. Puede verse en el gráfico de abajo que muestra San Marino, el país vecino (Italia), Suecia y varios otros países, incluidos países con tasas de vacunación similares, pero vacunas diferentes.

La base de la afirmación de Sputnik V sobre la superioridad de su vacuna contra ómicron es un estudio de laboratorio de muestras de sangre de personas vacunadas que fue una colaboración entre los desarrolladores y un laboratorio italiano [1]. Otro estudio realizado por investigadores independientes de Sputnik V analizó muestras de Sputnik V junto con otras 6 vacunas y concluyó lo contrario: que las vacunas Spikevax y Comirnaty indujeron la mayor respuesta a ómicron, con Sputnik V entre las más bajas: 5 de 12 muestras no tenían actividad neutralizante detectable relevante [2].

Tratar de averiguar qué vacuna es "la mejor" ahora es prácticamente inútil, especialmente con todas las combinaciones posibles de vacunas que existen. No habrá una prueba cara a cara de todas ellas, que es realmente la única forma de saberlo con confianza. Los estudios que tenemos realmente no se pueden comparar entre sí, especialmente cuando se toman todas las fluctuaciones complejas de diferentes variantes, personas que han tenido la COVID-19 mezcladas y con anticuerpos neutralizantes (NAbs, por sus siglas en inglés) en declive en cuenta, y sí, los NAbs generados por la Sputnik V se desvanecen, también [2,3].

Dicho esto, podemos estar bastante seguros de que el par de dosis de adenovirus Sputnik V no es la opción más efectiva para inmunizar contra la COVID-19. ¿Por qué? Porque las pruebas en Argentina encontraron que una segunda dosis de Spikevax después de la primera dosis de la Sputnik V (i.e., Sputnik Light) era superior a la Sputnik V de dos dosis [4]. Spikevax también fue una segunda dosis mejor que la segunda dosis de la propia Sputnik V en otro estudio, aunque ese no fue un ensayo [5].

Pero volvamos a la Sputnik V. ¿Podemos poner en perspectiva su eficacia? Eso es difícil, porque comparativamente hay pocos estudios de la Sputnik V, y menos aún con diseños de estudio que puedan proporcionar resultados confiables. En esos pocos estudios, la efectividad de la Sputnik V varía del 58% al 95%, con el 58% de un tipo de estudio más confiable y el 95% no. En los 2 estudios más fiables que incluyen vacunas no rusas, la eficacia de Sputnik V contra la infección es similar a la de Vaxzevria [4,6].

En un estudio donde se analiza las tasas de seroconversión y las reacciones adversas después de la vacunación, no específicamente sobre ómicron [7], puso a Spikevax y Comirnaty muy por delante de Sputnik V en personas que nunca habían tenido la COVID-19, pero Spikevax y Sputnik V por delante de Comirnaty en personas que habían estado infectadas. (Las otras vacunas en ese estudio fueron Vaxzevria, Convidecia, CoronaVac y Jcovden).

Lo que nos lleva a la seguridad y las reacciones adversas. Otras dos vacunas COVID-19 basadas en adenovirus causan alguna trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna (VITT, por sus siglas en inglés): Vaxzevria y Jcovden. Es un gran ejemplo de la complejidad de saber con qué frecuencia ocurren eventos relativamente raros, cuando requieren diagnósticos e informes del sistema de salud de alto nivel. En marzo de 2021, cuando esto se detectó por primera vez en Europa, las autoridades del Reino Unido insistieron en que no había un problema similar en el Reino Unido. Varios países suspendieron la vacuna para investigar y en el Reino Unido “los comentaristas y expertos en salud pública lo llamaron 'estúpido, dañino, 'bastante peligroso' y un 'magnífico ejemplo de fracaso europeo'.” Sin embargo, un mes después, las autoridades del Reino Unido decían que eso también estaba sucediendo allí, al ritmo que los alemanes habían dicho y retiraron su declaración anterior.

¿VITT está relacionado con las vacunas de adenovirus COVID-19, o Sputnik V y Convidecia están limpias? No creo que lo sepamos. Como escribieron los autores de un estudio en México [8], la tasa de VITT puede ser más baja o estar infradiagnosticada en países de ingresos bajos y medianos donde las vacunas adenovirales se han usado más. Encontraron una tasa más alta de accidentes cerebrovasculares informados después de Convidecia que otras vacunas COVID-19, incluidas Vaxzevria, Jcovden y Sputnik V. No hay mucho más para continuar.

¿Qué pasa con otros eventos adversos graves? Otro estudio de México [9] concluyó que la tasa de síndrome de Guillain Barré después de 5.8 millones de dosis de Sputnik V era similar a la de todas las vacunas basadas en adenovirus. Como era de esperar, ha habido informes de casos de eventos adversos graves después de la vacunación con Sputnik V (como este [10] y este para la miocarditis [11]), pero no he visto una revisión exhaustiva de ellos. Si la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, por sus siglas en inglés) publica una evaluación de la vacuna Sputnik V, entonces podremos tener una mejor idea.

Ha habido suficientes estudios para tener una idea de las reacciones adversas después de la Sputnik V. Parece estar en el extremo superior de las reacciones adversas para las vacunas COVID-19, menos que Spikevax y Comirnaty, y más o menos donde Vaxzevria y Nuvaxovid estaban en sus ensayos.

Mientras tanto, la propaganda de la Sputnik V continúa. En los medios de comunicación en inglés que veo, todavía están criticando a Pfizer y las vacunas de ARNm (i.e., Spikevax, Comirnaty), mientras seleccionan datos sobre Sputnik V y Sputnik Light, y sus afirmaciones a menudo se transmiten sin críticas. Afirman ser la primera vacuna nasal del mundo desde que Sputnik V se registró en Rusia para uso nasal. Sin embargo, no fue el primero. Eso ya sucedió con una vacuna de subunidad de proteína intranasal en Irán en octubre pasado. (Existen varias vacunas intranasales en proceso). RDIF fue sancionado, afirmaron, porque Estados Unidos fue "presionado por una serie de grandes compañías farmacéuticas occidentales". Eso no parece probable. Una vacuna que posiblemente alcanzó un máximo de alrededor del 2% y no fue autorizada en Europa y Estados Unidos nunca fue una gran amenaza para el mercado.

Todo esto no es solo ruido de fondo. La propaganda puede tener consecuencias reales. Al final, sus efectos, combinados con el problemático programa de desarrollo de medicamentos, los problemas de calidad de fabricación y el daño causado por no entregar segundas dosis a gran escala en lugares como Argentina, harán que sea difícil evaluar el impacto total de esta vacuna.

Referencias

[1] Lapa, D., Grousova, D.M., Matusali, G., Meschi, S., Colavita, F., Bettini, A., ... & Gintsburg, A.L. (2022). Retention of neutralizing response against SARS-CoV-2 omicron variant in Sputnik V vaccinated individuals. medRxiv. doi: 10.1101/2022.01.15.22269335